Nom de l'institut
Fiche cliente
Créée le ____ / ____ / ________
Coordonnées
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
Email :
Adresse :
Comment nous avez-vous connus ? :
Santé et contre-indications
| Avez-vous… | Oui | Non | Précisions |
|---|---|---|---|
| Allergies (produits, cosmétiques, latex, cire…) | |||
| Traitement médical en cours | |||
| Grossesse ou allaitement | |||
| Diabète | |||
| Problèmes de circulation (varices, phlébite…) | |||
| Maladie de peau (eczéma, psoriasis…) | |||
| Traitement contre l'acné ou rétinoïdes | |||
| Soin ou intervention récente (peeling, laser, injections…) | |||
| Pacemaker, prothèse ou implant métallique | |||
| Épilepsie |
Diagnostic de peau
Type de peau : Normale Sèche Grasse Mixte Sensible
État : Déshydratée Acné Points noirs Couperose Taches Rides
Phototype : I II III IV V VI
Routine et produits utilisés :
Attentes de la cliente :
Suivi des soins
| Date | Soin | Produits | Remarques | Prix |
|---|---|---|---|---|
Consentement
Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes et je m'engage à signaler tout changement de mon état de santé avant un soin.
J'accepte que l'institut conserve ces informations pour le suivi de mes soins. Je peux à tout moment demander à les consulter, les corriger ou les supprimer.
Fait à :
Le :
Signature de la cliente :
